入会を希望される方は以下の申込書をプリントアウトして記入の上03−6228−5365までFax してください。

特定非営利活動法人　日本パスツール協会入会申込書

特定非営利活動法人　日本パスツール協会会長殿,

　　　　年　　月　　日

この度、特定非営利活動法人　日本パスツール協会の目的に賛同し入会を申し込みます。

法人会員用	法人名（漢字）　　　 （英文）	個人会員用	氏名（漢字） （ローマ字）
	代表者（役職）　　　 （氏名）		勤務先
	住所　〒		住所　〒
	TEL		TEL
	FAX		FAX
	E-MAIL		E−MAIL

＊ 法人の方は必ず記入してください。

＊法人連絡責任者	氏名（漢字）　　　　 （ローマ字）	学生会員用	氏名（漢字）　 （ローマ字）
	所属・役職（漢字）　 （英文）		所属
	住所　〒		住所　〒
	TEL		TEL
	FAX		FAX
	E-MAIL		E−MAIL

会員の種類と会費・入会金

会員の種類　

１）正会員・・・・個人及び団体（入会金及び年会費）

２) 協賛会員・・・・個人及び団体（寄付金のみ。入会金及び年会費無）

3）学生会員・・・・学生、大学院生（年会費のみ。入会金無）

年会費１）正会員・・・・団体10万円、個人　1万円　　　２）学生会員・・・・５千円

入会金1）正会員・・・・団体・・・・5万円、個人・・・・5千円　

振込先：金融機関名
　　　　　　　　口振込先�@：みずほ銀行　新宿新都心支店　普通 　１０１０８６０
　　　　　　　　口振込先�B：三井住友銀行　新宿支店　普通 　３７７２５３０
　　　　　　　　口振込先�C：三菱東京UFJ銀行　新宿中央支店　普通 　５７７３７１８
　　　　　　　　口振込先�D：郵便貯金総合通 帳　１０１７０　９０５２６０９１
　　　　口座名（共通）トクヒ）ニホンパスツールキョウカイ

　

特定非営利活動法人　日本パスツール協会

〒104-0061　東京都中央区銀座6-3-2　ギャラリーセンタービル2階

�пF03-6228-5361 Fax：03-6228-5365 E-mail: jimukyoku@pasteur.jp http://www.pasteur.jp/